“我们所讲的颅底，是指的这块区域，它与颅盖相对应，颅底肿瘤深藏在大脑内部，单单是将其暴露出来，工程量就很大。”在南京医科大学附属明基医院神经外科的办公室里，神经中心副院长王汉东教授指着面前的颅底模型，向大家展示颅底的位置。在真实的人体中，颅底骨骼承托的大脑组织密布神经与血管，很长时间里都被看作是“生命禁区”。前来找王汉东教授的患者，有不少都是为了解决颅底长了肿瘤的“头”等难题。
王汉东教授门诊
高难度颅底肿瘤手术，在这里“只道是寻常”
49岁的王女士，海绵窦岩尖区长了肿瘤，位置在大脑深处。“我们做手术，从耳后将颅骨打开，用专用的工具拨开挡在前方的脑组织，才能将肿瘤给暴露出来。”王汉东教授介绍，切除王女士的肿瘤，用了将近两个小时精耕细作，避开血管，完整保留了涉及的四支神经的功能，术后王女士生活质量几乎没有被影响。 陈先生因为轻度失语、右侧肢体无力找到王汉东教授。在显微镜下，王汉东教授细心保护好患者的语言、感觉、运动的功能区皮层和血管，切除了血供丰富的鱼肉样肿瘤，术中快速病理提示为高度恶性的脑胶质瘤。 方先生头颅CT发现了右侧颞叶巨大占位，与基底节、丘脑等重要核团关系密切，不少医院都表示这手术做了，人也可能瘫痪了。而王汉东教授主刀，采用微创手术入路，显微镜下完整切除了直径7厘米的肿瘤，术后方先生的肢体感觉、肌力和语言功能都没有受到影响。 如此高难度的颅底肿瘤手术，在南京明基医院神经外科已经是“只道是寻常”。众多有着“头”等难题的患者都是从各地慕名而来，在诊室门前排起了长队。
王汉东教授查房分析患者病情 “掏”出大脑深处肿瘤，是个极精细的活
“同样大脑长了肿瘤，长在颅盖部和颅底，手术难度大不相同。”王汉东教授说。对患者来说也不难想象，头顶位置如果长了肿瘤，打开骨头就可以直视，而颅底的肿瘤深入大脑内部，周围密集分布神经与血管，肿瘤会被其他脑组织遮住，还可能挤压、包裹住脑组织。手术要越过层层“关卡”去将肿瘤“掏”出来，难度可想而知。 在很多外科已经运用很广泛的达芬奇机器人，如果在神经外科应用于颅底肿瘤切除手术，还是太“粗放”了，颅底手术，一直以来考验的是术者的“手上功夫”。“肿瘤的大小、质地、血供、与重要动脉血管、神经的关系，都决定着颅底手术的难易程度。”王汉东教授举例说，有的肿瘤质地很硬，又整个包裹住了血管，那就要在显微镜下贴着血管壁把它削开，刀尖多进了一分，血管可能就破了。有的肿瘤靠近重要组织，差之毫厘，人可能就没了。王汉东教授以延髓栅部肿瘤的切除手术为例，延髓是脑干的一部分连接大脑和脊髓，功能极其重要，“管”着人体心跳的中枢，闩部又是重中之重，“管”着人体的心跳和呼吸，术中哪怕没有损伤延髓神经，只是牵拉一下，患者心跳就能直接从每分钟70多下跌到30多下。“手术中必须死死盯住患者的心率、血压等参数，一方面十分考验医生的经验积累，另一方面，术中每一步，也都需要实时来尝试、验证。”王汉东教授说。
王汉东教授手术
肿瘤切多少，医生不能只见病灶不见人
肿瘤尤其还是恶性肿瘤，手术通常要扩大切除，将肿瘤周边的一部分正常组织也切掉，为的是尽量不留“漏网之鱼”，尽可能防止复发。但在脑部，“一刀切”面临的问题就很复杂。 “切肿瘤和保功能之间，一定要去做平衡。”王汉东教授表示，普通人看大脑，会觉得脑部所有组织都很重要，但神经外科医生眼里是不一样的，脑部有些功能区绝对不能触碰，但有一些区位比如双侧前额叶，切掉一大块，精细来检查可能有细微的影响，但并不影响日常生活。“医生在术前就要做好定位，在手术台上也要去判断肿瘤应该切到哪个边缘，不重要的地方扩大切除，重要的地方贴着边缘去切除，能切除肿瘤同时又保住功能当然是最理想的，但一定会有保不住的情况，医生要有预判。” 不能全切，或者手术能做但会丢失一部分功能，这一道选择题对患者来说，可能会很难。王汉东教授告诉记者，即便是医生，在这道选择题上也走过弯路。最早限于器械，颅底手术是禁区。技术跟上来之后，有一段时间又太过激进追求“全切”，现在在理念上已经逐步回归理性。像特别难处理的颅底脑膜瘤，现在全世界的全切率大约也只有50%-60%。 “医生要看到病灶，也要看见整体的人。如果切除这块组织会损伤重要功能，患者术后张不了嘴无法自主进食了，听不见了看不见了，生活质量严重下降，那我们也会选择不切。”王汉东教授表示，残存的部分肿瘤我们还可以用伽马刀等放疗手段进一步治疗，肿瘤可以保持长期不进展或微进展，即便再次进展也可能有再次手术的机会。在王汉东教授的门诊上，还有患者脑膜瘤没有全切，13年后仍然在随访中。“患者通过手术缓解了症状，赢得了高质量的生存时间，哪怕不是全切，带瘤生存对患者来说意义也非常重大。”
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